El blanqueamiento dental puede realizarse a un conjunto de dientes comprometidos estéticamente ó bien a un sólo diente que pueda haberse oscurecido tras una endodoncia ó trauma dental. Así pues el blanqueamiento dental puede ser: blanqueamiento dental interno (en dientes no vitales únicamente) y blanqueamiento dental externo

BLANQUEAMIENTO INTERNO

Si se trata de un diente endodonciado se recurre a la técnica del blanqueamiento interno (se desarrolla en otro apartado y se incluyen varios artículos al respecto en "acceso a profesionales") que puede complementarse a su vez con las técnicas de blanqueamiento externo.

BLANQUEAMIENTO EXTERNO

Las técnicas actuales de blanqueamiento se basan en la utilización de dos productos:

- peróxido de carbamida (en general para tratamientos ambulatorios)

- peroxido de hidrógeno ( básicamente para tratamientos en Clínica)

Estos productos son capaces (mediante la activación por calor y/o luz especial ) de desprender moléculas de H²O² que son capaces de “filtrarse” a través del esmalte de los dientes por los túbulos dentinarios.  Existen aproximadamente 15000 túbulos dentinarios/mm². Así, el tejido interno (dentina) que da color a los dientes, sufre un proceso de oxidación que se traduce en un blanqueamiento de los tejidos dentarios. Así pues, se trata de un blanqueamiento desde "dentro" del diente.

La intensidad de blanqueamiento dependerá de cada paciente, de su color particular que deberá ser estudiado por el especialista para determinar las expectativas del blanqueamiento.

Responden bien casi todos los dientes excepto aquellos con tinciones por tetraciclinas (colores marrones ó grises). Se recomienda el  blanqueamiento ambulatorio por un período más largo que puede llegar a los tres ó seis meses. De esta forma se obtendrán blanqueamientos seguros y graduales aunque sigue resultando difícil realizar un pronóstico sobre el color final.

Ejemplo: En un color tipo A 3.5 el blanqueamiento estimado es de unos 6 ó 7  tonos, hasta alcanzar el A1. Cada persona tiene su color específico, pudiendo equipararse al de la guía de colores odontológica y así hacer una estimación aproximada del resultado final tras el blanqueamiento.

Actualmente, el Dr. Ilzarbe (España) -ver sección links- está ensayando el blanqueamiento mediante ozono. El proceso de blanqueamiento se realiza forzosamente en Clínica y el mecanismo de actuación es el mismo que el de los peróxidos citados, una oxidación de los tejidos dentarios internos mediante un aporte forzado de oxígeno a los dientes.  Asimismo investiga la posibilidad de utiizar la tetraciclina ingerida como agente vehículo para productos blanqueadores (dada la afinidad de este antibiótico con los tejidos dentarios).

Consideraciones previas importantes

Todas las técnicas de blanqueamiento funcionan, sólamente debemos escoger un producto de reconocido prestigio ó del que tengamos buenas referencias y saber qué pacientes son los adecuados para unos buenos resultados. 

Es indiferente que el tratamiento se realice en casa ó en Clínica ó en técnicas mixtas. Es poco relevante que el gel se active mediante láser, luz halógena ó luz de plasma. El mecanismo de actuación es siempre el mismo.

Sólo debemos evaluar bien el caso y sobre todo no dar nunca falsas expectativas al paciente.

En pacientes con hipersensibilidad dentinaria deberá realizarse el tratamiento en Clinica pues sólamente allí podremos aislar y proteger la dentina expuesta aplicando el producto sólo donde nos interese. Se requiere un procedimiento muy meticuloso.

Indicaciones del blanqueamiento vital

• envejecimiento

• hábitos

• calcificación pulpar

• fluorosis

• tetraciclinas

• dentinogénesis imperfecta

Contraindicaciones específicas para el blanqueamiento vital

• dientes sensibles

• exposiciones dentinarias

• exposiciones radiculares

• unión amelocementaria abierta (10% de la población)

Contraindicaciones generales para el blanqueamiento (vital ó no vital)

• traumatismos dentales

• resabsorción radicular

• defectos de desarrollo del esmalte

• pérdida importante del esmalte

• grietas ó fisuras

• caries

• enfermedad periodontal sin tratar

• pigmentación provocada por corrosión de amalgamas (sólo saldrán quitándolas con una fresa)

• composites mal ajustados

• dientes con grandes restauraciones u obturaciones repetidas en el mismo diente

• dientes muy oscuros

• morfología dental anómala (su estructura interna puede ser rara)

Ante la posibilidad de que alguno de los dientes a tratar presente un proceso infeccioso apical no hacer el blanqueamiento hasta que se haya resuelto este problema. Si obviamos esta advertencia podemos encontrarnos luego con problemas.

Deberemos dejar transcurrir 1 mes desde el blanqueamiento para poder realizar comosites en el paciente.

Tecnicas de Blanqueamiento

Según donde se realice el blanqueamiento se  denominará:

Blanqueamiento en Clínica

Blanqueamiento domiciliario ó ambulatorio    (con supervisión profesional   )

Blanqueamiento en Clínica + Blanqueamiento domiciliario  (técnica mixta o combinada)

• Domiciliario ó Ambulatorio 

El blanqueamiento en casa simple es aquél que el paciente realiza con los medios a su alcance y sin supervisión profesional mediante productos que pueda adquirir como barnices, colutorios, pastas, etc. Tienen un efecto limitado en el mejor de los casos. En muchos casos el paciente invierte el dinero en pastas o enjuagues que quitan manchas pero que no son auténticamente blanqueadores.

A continuación tratamos del blanqueamiento en casa, en domicilio bajo supervisión del profesional.

Se toman unos moldes de la boca del paciente y se confeccionan en laboratorio unas férulas (estructura plástica flexible) que se amoldan a la forma de los dientes. Una para los dientes superiores y otra para los dientes inferiores. Son transparentes, no molestan en absoluto y se puede hablar con ellas puestas.

Se entregan al paciente las dos férulas y un Kit de blanqueamiento que contiene jeringas con el producto blanqueador. Es conveniente conservarlo en nevera.

Cada noche y durante 20-30 días (el tiempo dependerá del producto y concentración del mismo), tras el cepillado de dientes se deposita una pequeña cantidad en la férula, a la altura de cada uno de los dientes a blanquear, y se pone en boca.

A la mañana siguiente se retiran las férulas de boca y se limpian con agua fría para eliminar los restos de producto ya inactivos (la actividad del producto en boca es de unas tres horas). Es normal notar cierta sensibilidad al frío al enjuagarse los dientes.

Transcurrida una semana el paciente acudirá a la consulta para evaluar el color obtenido. Veremos la evolución y aconsejaremos consecuentemente. Lo normal es hacer una revisión por semana.

Hay productos con mayor concentración que son capaces de alcanzar excelentes resultados en dos semanas.

 En algunos casos excepcionales debe prolongarse el tratamiento durante varios meses.

• Clinico (en Clínica y bajo supervisión del profesional)

Todo el tratamiento dura 1 hora aproximadamente (si se realiza con lámparas de arcada completa que activan el producto en todos los dientes a blanquear al mismo tiempo), con tres ó cuatro  breves pausas para renovar el producto blanqueador que depositamos en los dientes. Hay productos que se activan por una luz halógena de arco de plasma que activa simultáneamente todos los dientes a tratar. Otros se activan con lámpara de diodos. Todo dependerá del fotoiniciador que lleve el producto. En cualquier caso los blanqueamientos mediante

Otros productos se activarán al mezclar la "base" y el "catalizador". En estos casos no hace falta aporte lumínico de ningún tipo. 

Si para la activación del gel blanqueador se utilizan métodos convencionales mediante lámparas de mano  que iluminan el diente uno a uno el proceso se alarga bastante más tiempo pues debe realizarse diente a diente, renovar el producto y volverlo a aplicar varias veces hasta un total de 5 minutos por diente. El procedimiento suele ser tedioso tanto para el paciente como para el operador.

• Técnicas mixtas ó blanqueamiento dental combinado

Aquellos procedimientos que combinan sesiones en clínica con el blanqueamiento domiciliario. Suelen consistir en una ó dos  sesiones clínicas  para proseguir el resto del tratamiento en domicilio durante un breve período de tiempo. Tienen la ventaja respecto al ambulatorio puro de que el paciente en la primera sesión puede ver ya  blanqueamiento en los dientes tratados.  Dada la importancia de esta técnica y su progresiva implantación como procedimiento más exitoso la detallamos a continuación.

BLANQUEAMIENTO DENTAL VITAL COMBINADO: UNA ALTERNATIVA ÚTIL A  CONTEMPLAR

    El blanqueamiento dental combinado, en este caso vital, se emplea con el fin de intentar acortar el periodo de tratamiento domiciliario y conseguir un mejor resultado final en un menor tiempo. El resultado suele ser más estable en el tiempo y presenta la ventaja de que para realizarse los sucesivos recordatorios anuales (blanqueamientos posteriores de refuerzo) el paciente ya tiene las férulas y sólo precisará del gel blanqueador que le proporcione su dentista.

    Se compone de dos fases:

·         Fase en la consulta:
 
En la que el dentista realiza una sesión inicial en el gabinete odontológico mediante la técnica de activación química, la técnica con matriz en la consulta o la técnica fotoactivada,  indistintamente, con peróxidos de hidrógeno o de carbamida de alta concentración
 

·         Fase en domicilio:
 
 El tratamiento lo completa el propio paciente en su domicilio, bajo la supervisión y control periódico por parte del profesional.   El profesional (que habrá tomado previamente unos modelos o registros de su boca) proporcionará al paciente unas férulas (cubetas individualizadas termoplásticas) y un agente blanqueador: peróxido de hidrógeno y/o de carbamida.

      La concentración y tipo de agente blanqueador será escogida por el profesional en función de varios factores como el tipo de blanqueamiento que se le ha realizado en clínica y el menor o mejor resultado obtenido en esta primera fase de blanqueamiento.

      En algunos casos como en la técnica Britesmile el blanqueamiento obtenido en la consulta dental suele ser tan espectacular que luego suelen bastar 4 a 7 días de refuerzo en domicilio para optimizar al máximo los resultados (a veces incluso mucho menos).

      De hecho muchos profesionales ya dan por bueno el blanqueamiento inicial obtenido en la fase en clínica cuando se obtienen muy buenos resultados.

     Así, este período de tratamiento domiciliario será muy variable al  depender de la técnica que se haya empleado en la consulta, del criterio del profesional, de las expectativas del paciente y de la concentración de producto que se emplee en la fase domiciliaria. Puede ser de tres a cuatro semanas o de 3 a 7 días.

      Mientras dure este proceso de blanqueamiento en domicilio será aconsejable eliminar (o reducir al máximo) en lo posible comidas o bebidas con muchos pigmentos, sean naturales o artificiales (café, te, espinacas, etc) para no interferir negativamente en el proceso. En esta fase y la inmediata a acabar el blanqueamiento los dientes estarán ligeramente más susceptibles de captar pigmentos externos.

Precauciones antes del blanqueamiento

Es imprescindible una limpieza bucal antes del tratamiento para poder así eliminar todas las manchas extrínsecas (exteriores) y que el producto tenga máxima eficacia.

El sector de dientes que se somete a blanqueamiento es el comprendido entre los dientes 15 a 25 y 35 a 45, es decir, dos hacia atrás de cada canino (colmillo) y hacia delante. Los empastes que ya tenga en boca no cambiarán de color por lo que puede ser necesario cambiarlos a posteriori para igualar el color respecto al blanqueamiento conseguido.

Las coronas no se blanquearán por lo que será necesario cambiarlas si están dentro del sector blanqueado. 

Deben cambiarse antes las obturaciones filtradas ó defectuosas( con sellados deficientes o filtraciones de caries) en el sector de 5 a 5 , de 15 a 25 y de 35 a 45. De no hacerlo se podrían producir problemas de sensibilidad postoperatoria severa tras el blanqueamiento.

Es aconsejable suspender las pastas dentífricas ó enjuagues con flúor 15-30  días antes del blanqueamiento para así optimizar los resultados del tratamiento (el flúor “refuerza” el esmalte mediante la transformación de la hidroxiapatita en fluorapatita). La bibliografía mas reciente parece desmentir este criterio que por su lógica, parece inicialmente irrebatible.

De igual manera deberán suspenderse 15- 30 días antes los productos desensibilizantes en líquidos ó pastas dentales (Desensín, Sensodine, etc.) a base de nitrato potásico y otros componentes que pudieran interferir en el blanqueamiento.

Deberá suspenderse la ingesta de bebidas con contenido en flúor (Agua de "Vichy Catalan", etc...) como son la mayoría de aguas mineromedicinales. Ver etiquetas del producto. En España se comercializan "Solan de Cabras" y "Bezoya" como bajas en sales, y por tanto aptas para este período durante ó previo al tratamiento.

En el caso de tto.ambulatorio (el que se realiza durante varias semanas en domicilio) suspender el consumo de sustancias perjudiciales mientras dure el blanqueamiento (ver siguiente párrafo). Podrían alterar negativamente los resultados.

Recomendamos encarecidamente que la valoración del estado bucal y dentario sea realizado por un dentista, él analizará todos los parámetros y aconsejará o desaconsejará definitivamente esta técnica de odontología estética.

Contraindicaciones generales del blanqueamiento dental

• Dientes sensibles
• Exposiciones dentinarias
• Exposiciones radiculares
• Unión amelocementaria abierta (se da en el 10% de la población, es el tipo de  union microscopica que se da entre el esmalte dental y el cemento de la raiz dental, existen diferentes biotipos)
• Embarazo
• Lactancia
• Menores de edad
• Traumatismos dentales
• Reabsorción radicular
• Defectos de desarrollo del esmalte
• Pérdida importante del esmalte
• Grietas ó fisuras
• Caries
• Enfermedad periodontal sin tratar
• Pigmentación provocada por corrosión de amalgamas (sólo saldrán quitándolas con una fresa)
• Composites desdaptadados ó filtrados
• Dientes con grandes restauraciones u obturaciones repetidas en el mismo diente
• Dientes muy oscuros
• Morfología dental anómala (su estructura interna puede ser rara)

Precauciones durante el blanqueamiento

  Si el blanqueamiento se realiza exclusivamente en clínica siga las indicaciones del profesional, él se encargará de tomar las medidas adecuadas para realizar el procedimiento para que éste sea confortable.

  Si el blanqueamiento se realiza por entero o parcialmente en domicilio, mientras dure este proceso  será aconsejable eliminar (o reducir al máximo) en lo posible comidas o bebidas con muchos pigmentos, sean naturales o artificiales (café, te, espinacas, etc) para no interferir negativamente en el proceso. En esta fase y la inmediata a acabar el blanqueamiento los dientes estarán ligeramente más susceptibles de captar pigmentos externos.

Precauciones después del blanqueamiento

Si hay sensibilidad al frío ó ligeras molestias es recomendable tomar un antiinflamatorio tipo “Espidifén”, “Saetil”, “Algiasdín”, etc. (excepto si hay alergia al Ibuprofeno, ac.acetilsalicílico-aspirina- ó alteraciones en la coagulación, en cuyo caso se recomendará otro). Estas molestias son pasajeras. Si persistieran  se realizarán enjuagues con colutorios desensibilizantes y/o topicaciones con estos productos pero bajo formulaciones incoloras.

Al acabar sesión de blanqueamiento puede ser necesario topicar con gel desensibilizante transparente si hay  sensibilidad al enjuagarse con agua.  Esas sensaciones son pasajeras y normales.

Se pueden realizar ya los enjuagues con flúor y cepillados con pastas normales fluoradas (pero no coloreadas, durante dos semanas).

Se recomienda evitar durante 1 mes el consumo de bebidas carbónicas y cualquier producto ó alimento que provoque manchas ó alimentos ácidos (piña, kiwi, cítricos). Seguir "dieta blanca" (no espinacas, no vino tinto, no "colas", etc.)

En este período el diente es especialmente propenso a “captar” manchas. Luego, vida normal. Seguir con "dieta blanca" si queremos prolongar mucho más el resultado del tratamiento.

El blanqueamiento final obtenido permanecerá invariable en boca durante unos 2 a 7 años, dependiendo de cada paciente, de sus dientes, y de su cuidado. En cualquier caso, cuando decae el blanqueamiento, nunca se recupera el color inicial, siempre quedan más blancos. En este caso bastará un “recordatorio” del tratamiento de blanqueamiento para recuperar el máximo blanqueo inicial (se comenta más adelante).

 Las manchas externas que puedan ir apareciendo a causa de café, te, tabaco, coca-colas, espinacas, complejos vitamínicos bebibles de hierro, enjuagues con colutorios a base de clorhexidina, espinacas,… podrán ser eliminadas mediante limpiezas bucales ó el uso diario de pastas dentales como Rembrandt, Dentiblanc, etc.

Una vez a la semana puede usar Eucryl polvo dentífrico para la eliminación en domicilio de estas manchas.

Dejar pasar 15 días antes de cambiar las obturaciones que sea necesario cambiar en el sector dentario blanqueado (hasta la completa eliminación del producto blanqueador).

Se desaconseja el consumo de estos productos ó alimentos que puedan provocar tinciones en los dientes.

También se desaconseja el uso abusivo de bebidas carbónicas ó productos ácidos.

Sesión de “recordatorio” 

Consiste en una sesión de 20 minutos en Clínica ó de 1 semana o mucho menos aún en domicilio, según la técnica escogida (clínica ó ambulatoria). Si la técnica que se realizó inicialmente fue una técnica combinada o mixta lo normal es que baste un recordatorio de dos o tres días. Será determinante la concentración de producto que se emplee.

ATENCIÓN

Dado que la investigación actual no ha evaluado los posibles efectos en todos los tipos de pacientes, se desaconseja totalmente el blanqueamiento en:

-      embarazadas

-     mujeres lactantes

-     diabetes ó enfermedades cardíacas

-     menores de edad

-     alergia a peróxidos

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